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修正案审查申请表

来源:宜春市人民医院 作者:admin 访问量: 发布日期:2021-09-02 16:51:33


受理号:

项目名称


申办方


专业组/研究科室


主要研究者


伦理审查批件号

(初始审查批件号)


方案版本号

修改前:

方案版本日期

修改前:

修改后:

修改后:

知情同意书版本号:

修改前:

知情同意书版本日期:

修改前:

修改后:

修改后:

其他需修正的材料

材料内容:

修改前版本号及日期:

修改后版本号及日期:

一、修正内容:

□研究设计, □研究步骤 ,□受试者例数 ,□纳入排除标准,□干预措施 ,□知情同意书, □招募材料 ,□其他:

二、说明修正的原因:

三、说明修正的内容:


提出修正者:□主要研究者 □申办方



申请人签名:



日期:


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